- 1データ入力
- 2診断結果
- 3記録用紙
患者情報とチェックリストを入力してください
年齢に応じて「離乳完了前」「離乳完了後」のチェックリストが切り替わります。該当する項目にチェックを入れてください。
患者基本情報
年齢（自動計算）
cm
kg
離乳の状態*（年齢から自動選択・変更可）
入力内容はお使いのブラウザ内だけで処理されます。サーバーへの送信・保存は一切行わず、ページを閉じるかリロードすると消去されます。
生年月日を入力するか「離乳の状態」を選択すると、チェックリストが表示されます。
「口腔機能発達不全症」チェックリスト
| 患者氏名 | 生年月日 | 年齢 | 性別 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 評価日 | 身長・体重 | カウプ指数 | |||||
【チェックリスト】
| A 機能 | B 分類 | C 項目 | D 該当 | 管理の 必要性 |
|---|
【診断・算定】
| 診断 | |
|---|---|
| 小児口腔機能管理料 |
【備考・管理方針等】
※ 診断基準：日本歯科医学会「口腔機能発達不全症に関する基本的な考え方」（令和6年3月）。算定：令和8年度診療報酬点数表 B000-4-2 小児口腔機能管理料。本用紙は診療の参考記録であり、算定に際しては管理計画書の作成・文書提供および写真撮影等の要件を別途満たす必要があります。
備考・管理方針等（記録用紙に反映されます）
※ 印刷ダイアログの「送信先」で「PDFに保存」を選ぶとPDFとして保存できます（用紙サイズ A4・余白 既定）。